Das Spülen der TAVI-Klappen mit Kohlendioxid kann vor Hirnverletzungen schützen

PARIS, Frankreich – Das Spülen von TAVI-Klappen mit Kohlendioxid (CO2) vor dem Eingriff kann die Neuroprotektion verbessern und die Sicherheit erhöhen, wie vorläufige Ergebnisse der INTERCEPTavi-Pilotstudie nahelegen.

Wenn dem Spülvorgang CO2 zugesetzt wurde, verringerte sich im Vergleich zu Kochsalzlösung allein die durchschnittliche Anzahl akuter Hirnläsionen, die im Gehirn-MRT in der Woche nach dem Eingriff festgestellt wurden, um etwa die Hälfte (4,2 vs. 9,0 pro Patient; P = 0,032), Saud Khawaja, MBBS (Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, England), berichtete hier auf der EuroPCR 2023.

Ein ähnlicher Unterschied wurde sowohl bei ballonexpandierbaren als auch bei selbstexpandierenden Klappen beobachtet.

Die Studie, so Khawaja gegenüber TCTMD, unterstreiche sowohl, dass Luftembolien ein Problem bei TAVI seien, als auch biete eine Lösung mit CO2-Spülung an, was „eine wirklich kostengünstige und einfach anzuwendende Technik ist, die ab morgen in jedem Katheterlabor implementiert werden könnte.“ Es erfordert keine spezielle Ausrüstung oder Schulung.“

Da es sich jedoch um eine Pilotstudie mit kleinen Zahlen handele, seien zusätzliche Daten aus größeren, multizentrischen Studien erforderlich, bevor der Ansatz in großem Maßstab eingeführt werden könne, sagte er. Er fügte hinzu, dass auch Studien erforderlich seien, die CO2-Spülung und den Einsatz von Embolieschutzgeräten kombinieren.

„Wir haben das Gefühl, dass es sich hierbei eigentlich nicht um ein isoliertes Feststoff- oder Luftembolieproblem handelt“, sagte Khawaja. „Wir müssen beide gleichzeitig angehen und dabei komplementäre Techniken anwenden.“

In seinem Kommentar für TCTMD bezeichnete Sachin Goel, MD (Houston Methodist, TX), INTERCEPTavi als eine interessante und hypothesengenerierende Studie und sagte, die Hauptfrage für die Zukunft werde sein, ob die CO2-Spülung klinische Vorteile bietet, einschließlich eines verringerten Schlaganfallrisikos.

„Dies ist eine neuartige Studie, die eine sehr pragmatische, einfach anzuwendende Technik bietet, die hoffentlich erschwinglich sein wird“, sagte Goel. „Ich denke, dass eine große Studie mit dieser Technik konzipiert werden sollte, um dies an einer großen Anzahl von Patienten zu untersuchen, um zu sehen, ob dies zu einer sinnvollen Reduzierung der klinischen harten Endpunkte führt und die neurokognitive Funktion [verbessert].“

Blick über solide Emboli hinaus

Versuche zur Neuroprotektion bei TAVI konzentrierten sich bislang auf den Einsatz zerebraler Embolieschutzvorrichtungen, die feste Trümmer einfangen. Es gibt jedoch keinen eindeutigen Beweis dafür, dass sie einen Unterschied machen, wenn es darum geht, klinische Ereignisse zu verhindern. Die große PROTECTED TAVR-Studie mit dem Sentinel-System (Boston Scientific) beispielsweise erreichte ihren primären Endpunkt nicht. Dennoch sind viele Betreiber nach wie vor von den Vorteilen des Embolieschutzes überzeugt und warten auf die Ergebnisse der BHF PROTECT-TAVI-Studie mit 7.000 Patienten, um weitere Erkenntnisse zu gewinnen.

In der Zwischenzeit bestehen bei TAVI weiterhin Bedenken hinsichtlich des Risikos einer Embolie, die langfristige Folgen haben könnte, auch wenn sie subklinisch ist, und eines Schlaganfalls, „und die Geräte zum Embolieschutz haben es nicht geschafft, dies wirklich zu minimieren“, sagte Khawaja. „Das warf also die Frage auf: Gibt es eine andere Ursache für diese ischämischen Läsionen?“

Erfahrungen mit einem anderen Verfahren, der thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR), können Aufschluss geben. TEVAR-Studien mit transkraniellem Doppler haben gezeigt, dass mehr als 90 % der mikroembolischen Signale gasförmig sind und dass ein direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl dieser Signale und der Anzahl neuer mittels MRT erkannter Hirninfarkte besteht.

Sowohl TAVI-Klappen als auch TEVAR-Stentgrafts werden in Raumluft hergestellt, die beim Komprimieren zurückgehalten wird, und wenn sie im Körper eingesetzt werden, werden Luftembolien freigesetzt. Es hat sich gezeigt, dass das Spülen von TEVAR-Stentgrafts mit CO2 Hirnläsionen reduziert, eine ähnliche Studie wurde jedoch im Zusammenhang mit TAVI noch nicht durchgeführt.

CO2 verdrängt die im Ventil zurückgehaltene Luft, weil es dichter ist, und weil es im Körper besser löslich ist, bildet es keine verschließenden Blasen wie Luft.

Die INTERCEPTavi-Studie

Um das Konzept der CO2-Spülung zur Neuroprotektion bei TAVI zu testen, entwickelten Khawaja und Kollegen INTERCEPTavi, eine Single-Center-Pilotstudie mit 60 Patienten (Durchschnittsalter etwa 81 Jahre; 53 % Männer), die sich einer transfemoralen TAVI wegen schwerer Aortenstenose unterzogen. Während der Eingriffe wurden keine Vorrichtungen zum Schutz vor zerebralen Embolien verwendet.

Die Patienten wurden randomisiert und erhielten vor dem Eingriff eine Spülung ihrer TAVI-Klappen mit Kochsalzlösung allein oder Kochsalzlösung und CO2. Alle wurden mit neurologischen und neurokognitiven Tests, MRT und transkranieller Doppler-Bildgebung untersucht. Khawaja berichtete über frühe MRT- und transkranielle Doppler-Ergebnisse.

Im Krankenhaus nach der TAVI kam es in keiner der Gruppen zu zerebrovaskulären Ereignissen, Blutungen, vaskulären Komplikationen, Fällen von neu aufgetretenem Vorhofflimmern, Myokardinfarkten oder Todesfällen. Bei vier Patienten in der CO2-Spülungsgruppe und fünf in der Kontrollgruppe waren permanente Herzschrittmacher erforderlich.

Zusätzlich zu der im MRT beobachteten Verringerung akuter Hirnläsionen in den ersten 7 Tagen nach TAVI mit CO2-Spülung gab es einige Unterschiede in der Verteilung der Emboli. Bei der Spülung der Klappen mit CO2 im Vergleich zu Kochsalzlösung allein gab es einen geringeren Anteil an Emboli im vorderen Kreislauf (44 % gegenüber 62 %) und einen höheren Anteil im hinteren Kreislauf (52 % gegenüber 34 %). Bei einem mit dem Gesicht nach oben liegenden Patienten tendierten Luftblasen dazu, in den vorderen Kreislauf aufzusteigen, bemerkte Khawaja und fügte hinzu, dass das in anderen Studien evaluierte Sentinel-Gerät den hinteren Kreislauf ungeschützt lässt. Zusammengenommen deuten die Ergebnisse von INTERCEPTavi darauf hin, dass die CO2-Spülung Läsionen im vorderen Kreislauf reduziert, es aber ein Restproblem mit festen Embolien gibt, sagte Khawaja.

Darüber hinaus gab es bei der Betrachtung aller Emboli mittels transkranieller Doppler-Bildgebung der mittleren Hirnarterie mehr Luftembolien als feste Trümmerstücke, was darauf hindeutet, dass Luftblasen ein größeres Problem im Hinblick auf Hirnverletzungen darstellen könnten.

Zu den Ergebnissen sagte Khawaja: „Es ist das, was wir gerne gesehen hätten, aber ich denke, die Daten sind wahrscheinlich besser als erwartet.“ Obwohl Luftembolien ein bekanntes Problem bei TEVAR seien, ging man davon aus, dass sie bei TAVI kein so großes Problem darstellen würden, da die Klappen kleiner sind, sagte er.

Obwohl INTERCEPTavi zeigt, dass die CO2-Spülung akute Hirnläsionen während dieses Eingriffs reduziert, sammeln und analysieren die Forscher weiterhin Daten, einschließlich MRT nach 6 Monaten und neurokognitiver Tests vor TAVI, während der Erstaufnahme sowie nach 6 Wochen und 6 Monaten. Die Idee besteht darin, eventuelle Veränderungen der neurokognitiven Funktion schließlich mit der Belastung durch Luftembolien zu korrelieren. „Dies ist umso relevanter, da wir TAVIs bei jüngeren Patienten und Patienten mit mittlerem bis geringem Risiko durchführen“, sagte Khawaja.

Derzeit räumte er jedoch ein, dass nicht bekannt sei, ob der beobachtete Unterschied bei den Luftembolien einen klinischen Unterschied für Patienten bewirken werde, die sich einer TAVI unterziehen. Weitere Informationen werden aus zusätzlichen Analysen von INTERCEPTavi und aus einer größeren multizentrischen Studie stammen, die sich derzeit mit Luft- und Feststoffembolien befasst.

Todd Neale ist Associate News Editor für TCTMD und leitender medizinischer Journalist. Er begann seine Karriere als Journalist bei …

Khawaja S. INTERCEPTavi: Kohlendioxidspülung reduziert vaskuläre Hirnverletzungen bei TAVI – MRT-Ergebnisse. Präsentiert auf: EuroPCR 2023. 16. Mai 2023. Paris, Frankreich.

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